姓名

曾用名

性别

政治

面貌

民族

学号

学院专业

身份

证号

现户籍所在派出所

政 审 内 容

请学院对该同志在校学习期间的下列情况做出鉴定:

有

无

1.有无参加非法邪教组织

2.有无参与宗教团体（活动）

3．有无不良习气、有无偷盗或打架斗殴行为

4.有无校规（纪）处分

5.有无参加群体性事件

6.有无被公安机关处理

7.有无无法查清的可疑表现

8.有无吸毒、赌博等行为

9.直系亲属中有无海外关系

10．有无受过刑事处罚、劳动教养

11．有无没了结的刑事、民事诉讼

12．有无违法犯罪的历史问题

学院政审人签名： 年 月 日

学院

（部）

意见

签名： 单位印章

年 月 日

学校

保卫部门

意见

签字（章） 年 月 日

公安派出所

意见

签名 派出所公章

年 月 日

备注